사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2020년 기준 582만원(2019년 580만원)을 넘는 경우 환자는 582만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020.1.1.부터 요양병원 사전급여 적용 제외
사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러
병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른
본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
본인부담사후환급 적용예시
예시1) 가입자가 2016.1.1~12.31까지 여러 병원에서
건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이
하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이상)
770만원(본인부담금) - 211만원(본인부담상한액) = 559만원(사후환급금)
예시2) 가입자가 2014.1.1. ~ 12. 31.까지 여러
병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고
가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 미만)
550만원(본인부담금) － 81만원(본인부담상한액) = 469만원(사후환급금)
신청방법
공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린
지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해
국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다. 단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의
은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가
필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기
바랍니다.
인터넷 접수방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(
href="//www.nhis.or.kr/">www.nhis.or.kr) >
민원신청(사이버민원센터) > 미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청
적용제외 및 환수대상
건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.
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[무료]
