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국민건강보험료 본인부담액 상한제 (국민건강보험법 시행령 제19조)

호가계부|2021-12-31 10:58:26|조회 : 140

본인부담액상한제 (국민건강보험법 시행령 제 19조)



본인부담액상한제란?





  • 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

                        단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외


  • 본인부담상한액 기준

    연도연평균 보혐로 분위

    저소득→고소득

    1분위2~3분위4~5분위6~7분위8분위9분위10분위
    2009~2013년200만원300만원400만원
    2014년120만원150만원200만원250만원300만원400만원500만원
    2015년121만원151만원202만원253만원303만원405만원506만원
    2016년121만원152만원203만원254만원305만원407만원509만원
    2017년122만원153만원205만원256만원308만원411만원514만원
    2018년80만원100만원150만원260만원313만원418만원523만원
     *요양병원 입원일수 120일 초과124만원155만원208만원
    2019년81만원101만원152만원280만원350만원430만원580만원
     *요양병원 입원일수 120일 초과125만원157만원211만원
    2020년81만원101만원152만원281만원351만원431만원582만원
     *요양병원 입원일수 120일 초과125만원157만원211만원

    ※ 적용기간(3단계 : 2009.1.1. ~ 2013.12.31), (7단계 : 2014.1.1.부터), 2018년 부터는 1~5분위까지는

                        요양병원입원일수에 따라 상한액이 상이한 것에 유의




적용방법은?



  • 사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2020년 기준 582만원(2019년 580만원)을 넘는 경우 환자는 582만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

                    ※ 2020.1.1.부터 요양병원 사전급여 적용 제외

  •                 
                    
  • 사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러
                        병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른
                        본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

  •             


본인부담사후환급 적용예시



                    
  • 예시1) 가입자가 2016.1.1~12.31까지 여러 병원에서
                        건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이
                        하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이상)

  •                 
  • 770만원(본인부담금) - 211만원(본인부담상한액) = 559만원(사후환급금)

  •                 
  • 예시2) 가입자가 2014.1.1. ~ 12. 31.까지 여러
                        병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고
                        가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 미만)

  •                 
  • 550만원(본인부담금) - 81만원(본인부담상한액) = 469만원(사후환급금)

  •             




신청방법




                    
  • 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린
                        지급신청서에 진료  받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해
                        국민건강보험공단  지사에 신청하시기 바랍니다. 단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의
                        은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 
                        필요하므로 자세한 사항은  고객센터나 국민건강보험공단 지사로  문의 후  신청하시기
                        바랍니다.

  •                 
  • 인터넷 접수방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(                     href="//www.nhis.or.kr/">www.nhis.or.kr) > 
                        민원신청(사이버민원센터) >  미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청

  •             



적용제외 및 환수대상



  • 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.

  •             





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